近日，廣西人社廳下發(fā)《廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），對整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后的參保范圍、參保登記、繳費辦法、醫(yī)療待遇、費用結(jié)算方式等有關政策進行統(tǒng)一明確。

 

　　亮點一：參保范圍覆蓋更多人群

 

　　整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度后，原有的職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療從三項醫(yī)療保障制度變?yōu)閮身椫贫?，因此，《辦法》規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍，是除職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的所有城鄉(xiāng)居民，包括在校學生。參保范圍全部覆蓋廣西所有人群，基本實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險目標。

 

　　亮點二：參保繳費政府有補助

 

　　城鄉(xiāng)居民每人每年按國家和自治區(qū)規(guī)定的繳費標準繳納基本醫(yī)療保險費，同時，各級政府對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人實行普惠性補助政策。2016年廣西城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險人均繳費540元，其中個人繳費120元，各級政府補助420元。2017年廣西城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險個人繳費150元。

 

　　《辦法》第十二條第四款規(guī)定，城鄉(xiāng)居民的困難、特殊人群（包括低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、五保戶、建檔立卡的貧困人口、農(nóng)村落實計劃生育政策的獨生子女戶和雙女結(jié)扎戶的父母及其子女、邊境0-20公里城鄉(xiāng)居民等）參保所需個人繳費的部分，由各級政府按規(guī)定給予補助。

 

　　亮點三：繳費時間兼顧外出務工群體

 

　　《辦法》第十七條明確“城鄉(xiāng)居民應當在每年的9月1日至12月31日繳納新年度基本醫(yī)療保險費”。針對許多外出務工的農(nóng)民群體在春節(jié)前集中返鄉(xiāng)的特殊情況，《辦法》規(guī)定“部分城鄉(xiāng)居民按時繳費有困難的，可以延遲至新年度的2月底，足額繳費后享受新年度的基本醫(yī)療保險待遇?！狈奖懔诉@類群體參保繳費。

 

　　為防范投機參保、有病才參保情況的發(fā)生，《辦法》第十七條第三款規(guī)定“中斷參保繳費。中斷繳費1年以上續(xù)保的人員，從足額繳納當年基本醫(yī)療保險費后，從第3個月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇?！?第四款規(guī)定“城鄉(xiāng)居民逾期繳費的，足額繳納當年基本醫(yī)療保險費后，從次月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇。”

 

　　亮點四：基金支付范圍有擴大

 

　　根據(jù)“種類基本齊全、結(jié)構總體合理”的要求，通過整合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和原廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄，增補了藥品目錄。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療服務項目比新農(nóng)合多且寬，按照“目錄就寬不就窄”的原則，《辦法》第二十二條規(guī)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍按照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》統(tǒng)一執(zhí)行，超出目錄范圍不予支付。整合后的門診特殊慢性病種類也比以往兩種制度有所增加。

 

　　亮點五：建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌不建立家庭賬戶或個人賬戶

 

　　《辦法》第八章對建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌進行了具體規(guī)定，參保人員應當選擇一家一級及以下醫(yī)療機構作為定點門診醫(yī)療服務機構，參保人員在本人非選定門診定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用不予統(tǒng)籌支付。明確“門診醫(yī)療統(tǒng)籌不建立家庭賬戶或個人賬戶”。原新農(nóng)合參保人員的家庭賬戶有結(jié)余的，可以繼續(xù)使用，可用于支付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療統(tǒng)籌、門診特殊慢性病、住院治療應由個人自付的醫(yī)療費，家庭賬戶基金用完為止。

 

　　亮點六：醫(yī)藥費報銷比例差異體現(xiàn)分級診療制度

 

　　除了定點醫(yī)療制度，為引導參保人員到基層醫(yī)療機構住院治療，降低醫(yī)療成本，劃分了在不同等級定點醫(yī)療機構報銷的比例。門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費在一級及以下等級的定點醫(yī)療機構報銷，基金支付85%，個人負擔15%，在二級、市三級和自治區(qū)三級定點醫(yī)療機構醫(yī)療報銷比例分別為70%、55%、50%。住院治療基本醫(yī)療保險醫(yī)療費在一級及以下等級的定點醫(yī)療機構報銷，基金支付90%，個人負擔10%，在二級、市三級和自治區(qū)三級定點醫(yī)療機構醫(yī)療報銷比例分別為75%、60%、55%。

 

　　亮點七：家庭病床管理進一步規(guī)范

 

　　針對目前各地建立家庭病床政策不統(tǒng)一的情況，這次整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，統(tǒng)一制定了家庭病床管理制度，為地方提供依據(jù)，以方便經(jīng)辦操作；也意味著所有城鄉(xiāng)居民，符合條件按規(guī)定建立家庭病床的參保人員，在家中治病也可以享受醫(yī)保待遇?！掇k法》第二十七條規(guī)定“一次建床周期不超過90天，一個參保年度內(nèi)，原則上最多建床3次，每一結(jié)算年度累計不超過180天”。

 

　　亮點八：生育醫(yī)療待遇將比原來大幅度提高

 

　　《辦法》第二十九條明確“保人員符合國家、自治區(qū)計劃生育政策規(guī)定，在門診發(fā)生相關生育的醫(yī)療費按門診醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定支付；在住院發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等的醫(yī)療費按住院規(guī)定比例報銷”，相比以往生育醫(yī)療待遇實行定額報銷額度將有大幅提高。

 

　　亮點九：意外傷害醫(yī)療費可由基本醫(yī)療保險基金先行支付

 

　　對于意外傷害醫(yī)療費用，《辦法》第三十條明確“在校學生在本學校校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動中以及上下學途中發(fā)生意外傷害事故的，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費5000元以下（含5000元），由基金支付80%；需住院治療的，按住院規(guī)定比例支付”?！皡⒈Ｈ藛T意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?！?

 

　　亮點十：急診留觀報銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行

 

　　為了解決部分參保人員因病在門診搶救產(chǎn)生高額醫(yī)療費增加個人負擔問題，在《辦法》第二十六條明確規(guī)定“參保人員因病在三、二、一級定點醫(yī)療機構急診留觀、不轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，每次基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除；其余符合規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行?！?

 

　　亮點十一：統(tǒng)籌基金最高支付限額為城鎮(zhèn)居民人均收入的6倍

 

　　按照“待遇按就高不就低”的原則，《辦法》第二十七條第六款規(guī)定“參保人員在參保年度內(nèi)，基金最高支付限額為每年1月1日前統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍”。按2015年廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26416元，農(nóng)民人均純收入9467元計算，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，比原來新農(nóng)合最高支付限額為農(nóng)民人均純收入6倍高出許多。

 

　　亮點十二：建立多層次醫(yī)療保障體系

 

　　為了使醫(yī)療保障覆蓋到更多的群體，特別是要逐步消除因病致貧的現(xiàn)象，《辦法》中延續(xù)了新農(nóng)合實施的特殊政策，如對建檔立卡的貧困人口參保人員治療門診特殊慢性病、住院醫(yī)療費在基金報銷比例的基礎上提高5%。還為經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，仍難以解決高額醫(yī)療費用的城鄉(xiāng)困難參保人群提供更多保障渠道，《辦法》第三十一條明確了基本醫(yī)療保險與大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和扶貧政策相銜接的有關規(guī)定，建立起多層次的醫(yī)療保障體系。

 

　　《廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》將于2017年7月1日起正式施行，原各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關文件同時廢止。在正式施行之前，各級社保部門和醫(yī)療機構將會根據(jù)暫行辦法做好各項準備工作。